Boletim 06 a 10

ISSN 19836732 ANO II NÚMERO 07 -  AGOSTO DE 2006 Palestra Acupuntura no Tratamento da Dor Orofacial           A palestra  aconteceu no dia 10 de maio e objetivou divulgar para os profissionais que tratam dores orofaciais, como dentistas, médicos e fisioterapeutas, os benefícios que a acupuntura traz no combate a este tipo de dor. Ministrada por Gislana Braga Machado foi organizada  pela Associação Paranaense de ATM e Dores Orofaciais-  APRAD em parceria com o  Centro de Diagnóstico e Tratamento da Articulação Têmporomandibular (CDATM ). EXAMES COMPLEMENTARES Conheça o que diz Lei       Ainda desconhecida de muitos a Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados, garante que os exames complementares pedidos pelos cirurgiões-dentistas sejam pagos pela operadoras de planos de saúde.       Pacientes e dentistas que necessitam de exames como tomografia ou ressonância que são caros podem solicitar a operadora a autorização porque tem a lei a seu lado. Segundo a legislação o cirurgião dentista pode pedir os exames sem a necessidade de ser solicitado por um médico, situação essa , que muitas vezes acontece para que o atendimento seja agilizado, já que algumas operadoras demoram a liberar este tipo de exames a um dentista.          Caso seu paciente não tenha seu exame liberado uma denúncia pode ser feita para a Agência Nacional de Saúde  Suplementar  pelo Disque ANS : 08007019656-     A seguir, a íntegra do Comunicado da ANS: "Está sendo prática no mercado de saúde suplementar a negativa de cobertura para a realização de exames laboratoriais, quando estes são solicitados pelo cirurgião-dentista para beneficiários de planos de saúde. Constitui-se prática ilegal de acordo com os seguintes normativos da ANS: - Lei 9656/98: em seu Art.12 descreve "são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1.º do Art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o Art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; - Resolução CONSU n.º 8 de 04.11.1998 que dispõe sobre mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu Art. 2.º descreve - para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, são vedados: I - qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou de Odontologia; VI - negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora.  Os casos discordantes com a legislação devem ser devidamente denunciados aos órgãos competentes para as providências cabíveis, incluindo a ANS através do

ARTIGO ESPECIAL PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Autor-  Prof.: JOSÉ STECHMAN NETO - Coordenador do Centro de Diagnóstico e Tratamento da Articulação Têmpormandibular e Alterações Dento Faciais Funcionais(CDATM) – Universidade Tuiuti do Paraná (UTP) -Professor Adjunto da Disciplina de Oclusão Dentária da UTP . Sinopse: Neste artigo os autores apresentam o protocolo de atendimento aos pacientes disfuncionados proposto pelo CENTRO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ATM E MAL FORMAÇÕES DENTO FACIAIS DA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Este protocolo de atendimento visa o correto diagnóstico, o alívio da sintomatologia dolorosa do paciente, devolvendo equilíbrio ao sistema estomatognático, permitindo um tratamento apropriado . Unitermos -  Protocolo  DTM  Diagnóstico Introdução:             Os pacientes disfuncionados são pacientes especiais. Sentem dores!  Inúmeras vezes durante anos, sem receber tratamento adequado. São pacientes tristes, ansiosos, tensos, estressados, deprimidos, e que muitas vezes perdem sua vida social em virtude da DTM que o acomete continuamente e durante anos.            O correto diagnóstico é fundamental. Em se tratando de DTM não existe um "único tratamento" nem "tratamento definitivo" adequado para todos os casos. Sendo assim, para se realizar uma terapêutica adequada para cada paciente, é necessário um correto diagnóstico e entender a DTM como uma síndrome multifacetada, uma disfunção, com causas múltiplas.            Para elaboração do diagnóstico o conhecimento da anatomia e neurofisiologia do sistema estomatognático são fundamentais.              Muitas teorias são apresentadas como fontes etiológicas das DTMs, a teoria do deslocamento mecânico – ausência do apoio molar ou as prematuridades oclusais -; a teoria neuromuscular – as interferências oclusais causavam, na presença do estresse e tensão, parafunções como ranger e apertar os dentes -; a teoria muscular – afirmando que os fatores etiológicos eram os próprios músculos mastigatórios, sem qualquer influência do fator oclusal; a psicofisiológica – afirmando que as DTMS ocorriam pelo espasmo dos músculos mastigatórios, que era causado pela sobreextensão e sobrecontração excessivas, devido as parafunções e a teoria psicológica – propunha que os distúrbios emocionais, ao iniciarem uma hiperatividade muscular induzida pelo SNC, levavam as parafunções e causavam de forma indireta s anormalidades oclusais.           Os defensores de cada uma destas teorias propunham um fator etiológico diferente, como causa primária da clássica tríade dos sintomas: ·    Dor na articulação ou ao redor dela, e no sistema estomatognático inteiro; ·    Ruídos nas articulações, como estalidos e crepitações;  ·   Restrições e desvios durante os movimentos mandibulares.             Na década de 80, com o aprimoramento dos meios auxiliares de diagnóstico (Tomografias computadorizadas, Ressonância Nuclear Magnética, exames laboratoriais, etc.), ficou evidente que nenhuma destas teorias isoladamente poderiam explicar as DTMs. Foi aceito que três grupos etiológicos principais estavam envolvidos: ·   Fatores anatômicos (A); ·    Fatores neuromusculares (NM); ·    Fatores psicogênicos(P).           Baseado neste entendimento fica claro que a DTM, não é uma doença única, mas uma coleção de distúrbios estruturais e/ou funcionais que resultavam em sinais e sintomas nem sempre comparáveis de indivíduo para indivíduo, portanto, não existe um único diagnóstico para uma única doença.            Devido à dificuldade de diagnóstico, O CENTRO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ATM E MAL FORMAÇÕES DENTO FACIAIS DA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ, vem em busca de um protocolo que possibilita o Odontológo de formação geral, o diagnóstico das DTMs, para evitar no futuro dissabores com os tratamentos odontológicos reabilitadores realizados, diante de um paciente disfuncional.  Este protocolo é o método utilizado para se obter as informações necessárias para o diagnóstico destes pacientes possibilitando uma terapia adequada.  Descrição do Protocolo: 1- Questionário Preenchido pelo Paciente; 2- Anamnese; 3- Exame Clínico; 4- Exame Funcional; 5- Orientação do Paciente e Métodos para Eliminação da Dor 6- Exames Complementares: ·        Panorâmica · obrigatória. ·        Ortomografia lateral e PA à de preferência ·         Tomografia, ressonância magnética e exames laboratoriais à quando necessário. 7- Montagem e Exame dos Modelos em Articulador Semi-Ajustável; 8- Confecção de Aparelho Interoclusal; 9- Encaminhamento do Paciente( Fono, Fisio, Psico, T.O.). 10- Manutenção e Ajuste do Aparelho; 11- Encaminhamento para Outras Especialidades. 1-      Questionário:            O paciente responde na sala de espera um questionário abrangente e objetivo, que fornece importantes informações sobre sua queixa principal. O questionário investiga sobre dores na face e no pescoço, alterações sistêmicas relacionados com a DTM, aspectos psicológicos, tratamentos realizados e profissionais procurados para resolver o problema. Portanto no questionário o paciente fornece informações preliminares que irão enriquecer o histórico, obtido na anamnese.           Quando vamos entrevistar os pacientes os dados fornecidos por eles nos questionários, através de uma metodologia estruturada, podem facilitar o direcionamento de questões fundamentais que poderiam passar despercebidas, mesmo para avaliadores experimentados.  2-     Anamnese:            Na anamnese o profissional investiga os assuntos que julga pertinentes, isto é, aprofunda-se nos temas abordados no questionário. A anamnese é, na verdade, uma conversa entre o paciente e o profissional, onde o profissional procura relacionar os fatos descritos pelo paciente que possibilitem a formulação de hipóteses diagnósticas. Assim o Cirurgião Dentista tem um maior contato com o paciente disfuncionado, observando sua ansiedade, tensão e expectativas frente ao tratamento. Esse primeiro contato é valioso para que se estabeleça uma relação de confiança e o paciente acredite no tratamento e se torne um paciente colaborador.           O paciente disfuncionado, normalmente apresenta um quadro de dor, a dor vista como uma experiência desagradável tem dois aspectos principais: um afetivo – dimensão do sofrimento - e um sensorial – localização e intensidade. Considerando o momento da anamnese, para uma cefaléia crônica com manifestações no sistema estomatognata, por exemplo, a investigação passa basicamente pelas informações prestadas pelo paciente.           Na anamnese devemos obter as seguintes informações:    Identificar o problema e investigar claramente os sintomas regionais e/ou associados;    Avaliar hábitos, trauma e outros fatores que indiquem a etiologia das queixas;    Revelar o contexto psicossocial que acompanha a DTM;    Identificar ou determinar os resultados de tratamento anterior, se realizados.           Adotamos para tanto um modelo estruturado para a obtenção do histórico do paciente.Onde obtemos informações de forma fechada, para podermos padronizar o atendimento dos pacientes que procuram o nosso serviço. Acreditamos, porém que para o atendimento em consultórios um modelo semi-estruturado tenha maior valia, para tanto se acrescenta espaços na ficha para aprimoramento das informações obtidas. No modelo proposto a anamnese deve constar: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE -          Nome;         Endereço;         Estado civil;         Sexo;         Idade;        Ocupação. QUEIXA PRINCIPAL Queixa registrada com os termos relatados pelo paciente, deve fornecer rapidamente indícios de qual ou quais sistemas estão envolvidos no problema relatado; se o sensorial, musculoesquelético, mecânico ou outros problemas especiais, pois os pacientes disfuncionais normalmente remetem as seguintes informações: ·       Dor na face ou em volta do ouvido; cefaléias, dor na nuca, no ouvido; ·       Disfunção mastigatória, só mastiga de um lado, os dentes não se engrenam. ·       Dificuldade para falar, deglutir e respirar; ·       Distúrbios articulares; ruídos, barulhos, dificuldade de abrir a boca, travamento. ·   Outros: hábitos, ranger os dentes, desgastes, apertamento. Muitas vezes há mais de uma queixa e o paciente deve ser encorajado a listá-las SINTOMA   -Cronicidade;   - Localização; - Qualidade   Intensidade; -   Freqüência; -   Duração; -   Fatores agravantes; -   Fatores de alívio  HÁBITOS -   Bucal; -   Extrabucal; -   Postural; -    Profissional. HISTÓRIA MÉDICA ·    Época do último exame e/ou tratamento; ·    Saúde geral; ·    Enfermidades principais, atuais e passadas, crônicas e agudas. ·    Cirurgias ·    Internações ·   Traumas e acidentes ·   Alergias ·   Medicamentos; ·   Médicos atuais. HISTÓRICO FAMILIAR E PSICOSSOCIAL Fatores cognitivos e comportamentais: ·    Relações afetivas ·    Fatores sociais ·    Condição emocional  3-     Exame Clínico:           No exame clínico faz-se a inspeção geral dos tecidos moles e duros da cavidade oral, observando a presença de lesões, doença periodontal, cáries, problemas endodônticos que podem estar irradiando dores na face, postura, hipermobilidade dos ligamentos – exame das mãos – hábitos, que podem ser confundidas com sintomas da DTM.           Para que se possa realizar adequadamente um exame clínico e essencial à identificação de componentes essenciais no diagnóstico das DTMs: ·    Movimentos mandibulares; ·   Sensibilidade à palpação; ·   Presença de ruídos articulares.           Durante o exame clínico devemos observar os movimentos mandibulares dos pacientes, abertura indolor, máxima com ajuda, abertura máxima sem ajuda, como mensurar a amplitude destes movimentos, devemos ainda observar os padrões de abertura e fechamento, desvios na abertura e/ou fechamento, e os movimentos excursivos.           Segundo OLBRACH, R, (2000) as análises da amplitude dos movimentos tem excelente confiabilidade interexaminador, é um método de medidas é suficientemente preciso, deve-se observar a especificação do local e a intensidade da dor, para tanto utilizado a Visual Analogy Scale (VAS), a qual tem uma graduação de 0-10, em uma intensidade de cores.           O exame de palpação é fundamental. Um músculo ou uma articulação saudável não sente dor na função e quando palpados.No entanto, músculos com hiperatividade, músculos acometidos, ou articulações alteradas sentem dor à palpação e quando submetidos à função. Assim, se o paciente sente dor ao toque, pode ser um sinal que o músculo ou a ATM não estão em equilibrados. Neste momento o conhecimento da anatomia é importantíssimo, pois se deve relacionar o músculo a sua função e estruturas que funcionam em conjunto neste desequilíbrio, para podermos estadiar as disfunções.            No exame a palpação o paciente é previamente informado, devendo-se demonstrar previamente a intensidade de força que será utilizada para a palpação, a fim de que se possa demonstrar como será executado tal exame.           Deve-se na palpação, inspecionar os músculos mastigatórios, os músculos supra e infra-hióides, os músculos posteriores do pescoço, e os músculos cervicais, palpa-se a articulação no seu pólo lateral e posterior. Os músculos devem ser palpados para além da dor, obtermos informações ao inchaço, alargamento, hipertrofia, simetria, contração.           Auscuta-se a articulação têmporo-mandibular em busca de ruídos articulares, relacionados com os seus movimentos; qual o tipo, estalo, "clic", crepitação, o momento em que ocorre, se existe ou não alteração deste s ruídos durante os movimentos mandibulares. Pede-se ao paciente que altere posição da mandíbula, normalmente protruí-la, para observar a condição dos ruídos.           Muitas vezes os ruídos estão presentes somente na mastigação, pode-se ser útil nestes casos pedir ao paciente para utilizar uma goma de mascar enquanto auscultamos a sua articulação.  4-     Exame Funcional:           O exame funcional compreende os testes funcionais e a análise dos movimentos mandibulares. Dentro do exame dos movimentos da mandíbula a abertura tem papel de destaque, pois é um importante indicativo de DTM, complementando com o exame da palpação dos músculos mastigatórios.           A abertura normal varia de 45-50mm, sendo assim pacientes com abertura de 25-30mm, isto é, pacientes que apresentem limitação de abertura bucal apresentam quadro de DTM. Dificuldade na execução de movimentos de lateralidade são também indicativos de uma DTM. Portanto a análise da abertura, desvios durante abertura e tentativa de ampliar o movimento fornece dados importantes para o diagnóstico. Nos movimentos de lateralidade se observa a função da guia canina ou grupo, desoclusão em balanceio, interferências no movimento. Na protrusão se observa a guia anterior, desoclusão dos dentes posteriores e interferências no movimento.           Nos testes funcionais os músculos vão ser estimulados para avaliar se sente dor na função. O profissional oferece resistência ao movimento de lateralidade, protrusão, fechamento e abertura. Os músculos sadios não sentem dor ao ser em estimulados, na disfunção o músculo acometido dói.           Deve-se relacionar o movimento aos músculos e estruturas envolvidos, pois se a capacidade adaptativa funcional varia de pessoa a pessoa. Esses exames são importantes e devem ser realizadas para uma melhor coletas de dados sobre o problema presente.           Além dos testes de resistência deve-se proceder ao teste com espátulas de madeira interpostas entre as arcadas, no lado esquerdo, direito em ambos os lados, em protrusão. Segundo BESNILIAN, V, (1971)  e SOLBERG, W.K.(1999),  quando colocamos um anteparo entre os dentes do lado da ATM sensível e ocorre aumento da dor, significa que as estruturas articulares e periarticulares estão afetadas. Se o paciente acusa alívio, possivelmente pode haver um problema de disco. Quando colocamos o anteparo do outro lado da ATM envolvida se aumenta a dor, o problema é de ordem muscular. 5-     Exame intra-oral            O exame intra-oral incluí uma análise dental, cáries, restaurações, próteses, facetas de desgaste, abfrações, fraturas, inspeção do periodonto de sustentação e proteção, raeabsorções, ressecções gengivais, presença ou ausência de traumas, exostoses, condições pulpares, necroses, tratamentos endodônticos, lesões, analise dos tecidos moles, língua, bochecha, presença de edentações, mucosa, palato, com a observação de tórus, da forma do arcabouço da cavidade oral, que pode auxiliar no padrão respiratório do paciente.           Deve-se no exame intra-oral observar o padrão de oclusão do paciente, a discrepância entre a posição de equilíbrio muscular e a posição d intercuspidação, os possíveis padrões de desvio, após o primeiro contato, a Classe de Angle a que pertence o paciente, presença de mordida cruzada unilateral, trespasse vertical e horizontal, ausência de dentes na cavidade oral, quais dentes, pois este dado, padrão da perda dental, tem sido entendido como um dado confiável para diagnóstico. NÃO PERCA NO PRÓXIMO BOLETIM A CONTINUAÇÃO DESTE ARTIGO COM OS SEGUINTES TEMAS   Orientação do Paciente e Métodos para Eliminação da Dor Exames Complementare   Montagem e Exames dos Modelos em Articulador Semi-Ajustável   Confecção do Aparelho Interoclusal Encaminhamento da Paciente:    Manutenção e Ajuste do Aparelho Encaminhamento para Especialidades Odontológicas Discussão e Conclusão

ANO II NÚMERO 08 - OUTUBRO DE 2006 EDITORIAL      O trabalho  da equipe multidisciplinar é uma das marcas que caracterizam os profissionais do CDATM, que buscam o tratamento rápido e eficiente para os pacientes com disfunção temporomandibular e dor orofacial.          A equipe multidisciplinar formada por profissionais de diversas áreas será conhecida  por vocês, através do nosso boletim, que trará matérias que abordem a importância desta equipe,assim como história de pacientes que foram tratados por estes profissionais.           O CDATM é um dos poucos centros, dentro de uma universidade, que conta com uma equipe multidisciplinar,por isso é referência no tratamento da DTM e da dor orofacial no país.        São encaminhados mensalmente dezenas de pacientes para serem tratamentos dos mais diversos órgãos de saúde pública, e, dentre eles casos complexos que são avaliados e diagnosticados graças a estes profissionais que integram a área de DTM.          Boa leitura ! Participe de nossos boletins, envie sugestões paraexatus@gmail.com, sua opinião e muito importante para nós.   EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUALIDADE NO ATENDIMENTO NO CDATM          O CDATM funciona na Universidade Tuiuti do Paraná e conta com uma equipe multidisciplinar formada por profissionais de varias áreas como Fisioterapeutas, Psicólogos, Fonoaudiólogos e Cirurgiões Dentistas (especialistas em DTM e Dor Orofacial, Ortodontia, Prótese Dentária, CTBMF, Acupuntura), que buscam as melhores opções de tratamento para os pacientes. Dra. Eliete - Coordenadora da Área Clínica do CDATM               Segundo a coordenadora da área clínica do CDATM,Eliete Bradasch, além dos atendimentos normais, esta equipe multidisciplinar ainda realizada estudos de casos garantindo qualidade no atendimento aos pacientes.      Cada paciente tem seu caso analisado por vários profissionais ligados a área de DTM e dor orofacial e possibilita que seu diagnóstico e tratamento seja feito por uma equipe integrada.      A necessidade de uma equipe multidisciplinar segundo a coordenadora, faz-se mister porque a etiologia das disfunções da ATM e as dores orofaciais são multifatoriais e se apresentam em diferentes formas e manifestações.              Quando o paciente chega ao CDATM passa por uma triagem investigatória com odontologista, psicólogo , fonoaudiólogo e fisioterapeuta para detecção de alterações que interferem no bom prognóstico do tratamento das desordens,acrescenta Eliete.        O SOFRIMENTO PELA DOR    Equipe realiza reuniões para avaliação de casos     Infelizmente, segundo a coordenadora, os pacientes chegam ao centro quando a dor que sentem já interfere na sua vida. Vindo de postos de saúde, muito deles estão em estados avançados da DTM. A equipe multidisciplinar tem papel importante na recuperação, porque os pacientes tem à sua disposição profissionais capacitados em tratar a sua dor e realizar um diagnóstico rápido e correto do problema, fala.         Eliete cita a área psicológica como uma das grandes aliadas no tratamento da DTM. Muitos pacientes chegam deprimidos por sofrerem vários anos com dores e não terem sido diagnosticados corretamente precisando de terapia para ajudar na sua recuperação. Ela acrescenta ainda que a análise psicológica de um paciente no início do tratamento da DTM é importante,porque muitos pacientes apresentam sintomas psiquicos característicos do paciente com DTM, o que facilita o diagnóstico do pacientes.O CDATM faz cerca de 300 atendimentos mensais.        Nas próximas edições traremos exemplos de casos de pacientes tratados por cada área da equipe multidisciplinar e mais os principais sintomas relacionados às disfunções temporomandibulares.   ENTENDA COMO FUNCIONA O TRABALHO EM EQUIPE DO CDATM  ODONTOLOGIA - o tratamento odontológico visa inicialmente, através de colocação de um dispositivo interoclusal, aliviar a dor e relaxar a musculatura facial. Esta ação conduz a um posicionamento adequado dos músculos e das articulações, alterando a relação ortopédica da maxila com mandíbula. FONOAUDIOLOGIA - o fonoaudiólogo avalia a postura, tonicidade,mobilidade e funcionalidade da musculatura orofacial, no repouso e nas funções de respiração, mastigação, deglutição e fala, além de problemas de voz, dores ou sintomas e problemas auditivos. PSICOLOGIA- para identificar possíveis fatores psíquicos na etiologia do problema, como por exemplo o estresse e ansiedade que podem aumentar a atividade muscular através da tensão, gerando espasmo, fadiga muscular e prejudicando a harmonia do sistema.  FISIOTERAPIA - examina as possíveis alterações posturais e sintomatologia que acarretam distúrbios de tônus muscular e motricidade das regiões cervical e facial,assim como dores nas articulações.

ARTIGO ESPECIAL  -  CONTINUAÇÃO BOLETIM 07 PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Autor-  Prof.: JOSÉ STECHMAN NETO - Coordenador do Centro de Diagnóstico e Tratamento da Articulação Têmpormandibular e Alterações Dento Faciais Funcionais(CDATM) – Universidade Tuiuti do Paraná (UTP) -Professor Adjunto da Disciplina de Oclusão Dentária da UTP. 6-  Orientação do Paciente e Métodos para Eliminação da Dor:            Após o questionário, anamnese, exame clínico e funcional, o profissional já tem informações suficientes para formular uma hipótese diagnóstica. O paciente com disfunção temporomandibular, na maioria dos casos, já procurou vários profissionais e não sabe ao certo seu problema. Assim sendo, a orientação do paciente é muito importante.           Nesta fase adota-se como norma à confecção de um gráfico, onde se traça uma linha reta e faz-se o gráfico da vida do paciente, relaciona-se os episódios que por ventura possam auxiliar no diagnóstico do paciente, como se fosse uma linha da vida pregressa do paciente: Nascimento                  acidente de automóvel      perda de ente querido                 idade atual |_____________________________________|__________________|________________________|                                                  21 anos                         30 anos        DOR            38 anos            Na presença deste gráfico consegue-se visualizar os episódios mais marcantes na vida do indivíduo, possibilitando estadiar, o momento em que se desencadeou a dor. ·   O fator determinante foi o acidente? ·   O fator determinante foi o estresse causado pela perda da mãe?           No exemplo acima, pode-se supor que a causa das dores esteja relacionada ao acidente sofrido nove anos antes do aparecimento da dor, e o, mas fator desencadeante ocorrer durante o desaparecimento de um ente querido, a partir desde ponto levanta-se a hipótese diagnósticas.           Na primeira consulta é muito importante o paciente sair sem dor para que passe a acreditar e cooperar com o tratamento. O uso do eletroestimulação trans-cutânea, ultra-som, laser, massagens, frio, calor,  uso de medicação analgésica, antiinflamatórios, não esteróides, antidepressivos, ansiolíticos, fitoterápicos  e infiltrações musculares podem ser realizadas para alívio inicial da  sintomatologia dolorosa.  7-     Exames Complementares:            São exames que auxiliam e que podem confirmar o diagnóstico. Podem ser solicitados também para observar o estágio da DTM, para podermos estadia-lá melhor ou avaliar o tratamento realizado.           De rotina pede-se ao paciente uma radiografia panorâmica para visualização geral do complexo maxilo-mandibular permitindo observar lesões periapicais, cistos, tumores, perdas ósseas. Ainda com a panorâmica, consegue-se ter uma imagem do côndilo na cavidade glenóide, no entanto esta imagem é muitas vezes distorcida.           Para visualização de tecidos duros com imagens preciosas pode-se lançar mão da Tomografia Computadorizada, sua desvantagem está no alto custo. Uma alternativa de menor custo é a Ortomografia Lateral e P.A., apesar desta imagem mostrar-se muitas vezes alterada.            Para examinar tecidos moles, tem-se imagem valiosa através da Ressonância Magnética, exame que deveríamos solicitar como uma rotina, mas, no entanto o custo também é bastante elevado, impossibilitando o seu emprego no nosso arsenal para diagnóstico como rotina.          Pode-se solicitar para estadiar melhor uma disfunção, exames complementares, como exames de sangue, no caso de suspeita de urecemia, por exemplo, doença sistemica que afeta as articulações, exames de densitomeria óssea, para prevermos algumas possíveis alterações nas estruturas ósseas nas ATMs, ou mesmo, um VHS para confirmação de diagnóstico de osteoartrose. 8- Montagem e Exames dos Modelos em Articulador Semi-Ajustável:           É um exame indispensável e extremamente útil no diagnóstico e plano de tratamento das disfunções. Sua principal vantagem é a possibilidade de avaliar os achados já obtidos clinicamente sem a interferência do sistema neuromuscular e permitir uma avaliação mais precisa dos contatos oclusais e interferências nos movimentos mandibulares.           Procede-se a moldagem dos pacientes para a obtenção dos modelos que devem ser confeccionados em gesso pedra tipo IV, para obtermos uma maior resistência dos modelos para iniciarmos a montagem nos articuladores semi-ajustáveis, tipo arcon.           Para a desprogramação dos pacientes utilizamos normalmente os calibradores, baseados nos calibradores de Long, que consistem em tiras de acetato de 0,1 mm de espessura, isto permite obtermos um registro calibrado, estando à articulação do paciente mais próxima possível do arco terminal de fechamento, e faz-se o registro em cera n. 09, com os calibradores interpostos na região anterior.           Em algumas situações pode-se lançar mão da confecção de um “jig de Lucia” ou ainda utilizarmos um aparelho de estimulação transcutânea (MIOTENS 14).           Em seguida, faz-se à tomada do arco facial, para podermos obter a posição da maxila em relação ao complexo crânio-Maxilar, onde obtemos a distância entre os côndilos.           Faz-se a montagem dos modelos no articulador, calibrando o pino guia incisal, respeitando as angulações padrão para o ângulo de Bennett e a Inclinação da guia condilar. Deve-se observar após a montagem a coincidência entre o primeiro ponto de contato na boca e no articulador.           Se após o exame o paciente necessitar da confecção de um aparelho interoclusal (placa), utiliza-se uma variação da técnica. Com a utilização dos calibradores de Long, após o paciente não apresentar contato dental, introduz-se entre 15 e 20 lâminas (1,5 a 2mm) de distância interincisal, que deverá ser a espessura do aparelho, faz-se o registro nesta espessura, mantém-se o pino guia incisal em 0, e temos a espessura do aparelho pré-definida, mantendo os côndilos na sua posição neuro-muscular mais estável.          9-   Confecção do Aparelho Interoclusal:             O aparelho interoclusal será responsável para devolver equilíbrio neuromuscular ao paciente. O Protocolo Proposto pelo Curso em DTM da UTP preconiza o uso de dispositivo intra-oral (placa miorrelaxante) por um período de 60-90 dias para devolver equilíbrio ao paciente.                  Neste período o a placa vai sendo ajustada e a musculatura vai se acomodando de maneira mais harmoniosa dentro do sistema uma vez que a hiperatividade muscular é um freqüente nas DTMs. Além disso, a placa oferece uma condição oclusal ótima (sem interferências, contatos simultâneos bilaterais, guia canina sem contato em balanceio, protrusão sem contato em dentes posteriores) e estabelece um melhor relacionamento da cabeça da mandíbula na cavidade glenóide, permitindo uma descompressão, um relaxamento de toda região e estruturas envolvidas, muitas vezes restabelecendo o espaço interarticular que estava diminuído.           Utiliza-se para a confecção do aparelho a duplicação do modelo onde será confeccionado, procede-se o enceramento e posteriormente o aparelho é confeccionado em resina termopolimerizável, pois a mesma apresenta uma maior dureza, possibilitando um mais polimento e lisura de superfície pela aglutinação das partículas do monômero ao polímero.           Os aparelhos são confeccionados tanto na maxila como na mandíbula, optamos preferencialmente, a confecção dos aparelhos na maxila. 10-   Encaminhamento da Paciente:           Pelo protocolo de atendimento, os pacientes disfuncionados devem ser vistos como um todo. Para isso é necessário um atendimento multidisciplinar que atue com uma visão holística. O paciente é tratado em conjunto com a fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.            A fisioterapia é importante na correção da postura do paciente que influencia de maneira importante nas DTMs.  A fonoaudiologia corrige alguns hábitos de fala, postura de língua, deglutição que são nocivos ao paciente. A psicologia atua nos aspectos comportamentais e cognitivos do paciente auxiliando no seu grau de estresse, depressão, ansiedade, traumas, envolvido na disfunção e no bruxismo. A terapia ocupacional estabelece uma atividade para este paciente que sofre continuamente e necessita de ajuda, principalmente no caso de pacientes idosos.           Sendo assim o Cirurgião Dentista atua em conjunto com variadas áreas para equilibrar o paciente e aliviar a sintomatologia.  11- Manutenção e Ajuste do Aparelho:           O paciente, durante os 90 dias de uso da placa, receberá manutenção do seu dispositivo interoclusal para que esteja sempre ajustado, uma vez que com o tempo a musculatura vai se adaptando e a placa deve ser ajustada. Para isso o paciente retornará semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo mês e após 30 dias, totalizando assim os 90 dias de uso da placa. O importante é que o Cirurgião Dentista está sempre atuando com as outras áreas dando ao paciente tratamento integral.  12- Encaminhamento para Especialidades Odontológicas:           O paciente com seu equilíbrio restabelecido é encaminhado para as especialidades odontológicas para manutenção do equilíbrio obtido. Este equilíbrio pode ser mantido através de Ortodontia, Cirurgia, Prótese, Dentística e outras áreas da odontologia que forem necessárias. Os especialistas odontológicos são os profissionais que executam os tratamentos para a manutenção de um correto equilíbrio do sistema, pois os tratamentos serão executados com o paciente equilíbrio neuro-muscularmente. 13-Discussão e Conclusão: As situações de stress fazem parte do cotidiano e nem sempre o indivíduo tem um nível de consciência tal que permita a elaboração fácil dos conflitos. Há aproximadamente 20 anos, Laskin, citado por OKESON, J. P.(2000), já afirmava que a DTM não é somente um problema dental, mas sim uma desordem funcional relacionada à tensão, na sua teoria. As DTM estão hoje incluídas no mesmo quadro etiológico de outras doenças que são manifestações somáticas de distúrbios psicológicos como a úlcera gástrica, infarto agudo do miocárdio muitas vezes devido o estresse, e obesidade por ansiedade. Com isso, é possíveis observar a natureza multifatorial destes distúrbios que incluem o fator local (oclusão) e o fator geral que inclui aspectos emocionais e comportamentais. Segundo LOBO (2000), qualquer tratamento que propusermos para a ATM deverá ter sempre um caráter funcional, pois estamos tratando uma disfunção. Para se tratar às disfunções efetivamente, é importante entender os vários tipos de problemas que podem existir e a variedade de etiologias que as causam. O clínico deve ter em mente que para cada diagnóstico há um tratamento apropriado. Nenhum “único tratamento” é apropriado para as DTM. Ainda, segundo LOBO, 2000, não podemos ”operar” uma ATM sem tratar a organização muscular. Da mesma forma que não podemos restaurar proteticamente ou mesmo ortodonticamente um paciente sem que tenhamos restaurado a sua memória muscular de aprendizado, ou seja, o seu equilíbrio neuro-muscular. O sucesso da terapia depende não somente da elaboração correta do tratamento, mas também de quão apropriada à terapia foi para a disfunção. O diagnóstico é a chave para o sucesso do tratamento. Um diagnóstico é conseguido através da avaliação cuidadosa das informações provenientes do histórico e do exame clínico. Estas informações devem conduzir à identificação de uma DTM específica. Se a pessoa relata apenas dor articular ou somente dor muscular, o diagnóstico torna-se muito simples. Entretanto, muitas pessoas poderão ter ambas, tornando assim importante identificar o relacionamento dessas “desordens” uma vez que o tratamento é bastante diferente. A DTM é uma condição e não uma doença, parafraseando Carlson, devemos entender que ela deve ser controlada mais do que curada. O Protocolo do CENTRO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ATM E MAL FORMAÇÕES DENTO FACIAIS DA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ propõe uma visão interdisciplinar, onde o paciente é abordado em uma visão holística, para que se consiga o alívio da sintomatologia e o restabelecimento do equilíbrio muscular. Para isso a metodologia proposta visa o correto diagnóstico permitindo consequentemente um tratamento adequado para cada paciente. NETO, J. et al. Protocolo para Diagnóstico e Tratamento das Disfunções Têmporo Mandibulares. J Bras Ortodon Ortop Faciial, v.6, n.34. p 317-324. Jul/ago. 2001 Referências Bibliográficas: ASH, M.M. & RAMFJORD, S. Oclusão. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. BEHSNILIAN, V. Oclusion e Rehabilitacion. Montevideo, 1971. LOBO, L. F & NUNES, L, J. ATM – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Pancast, 2000. MOLINA, O F. Fisiopatologia Craniomandibular. São Paulo: Pancast, 1989. MONGINI, F. ATM e Músculo Craniocervicais. São Paulo: Santos, 1998. OHRBACH, R. Histórico e Exame Clínico. IN: ZARB, G. A. Disfunção da Articulação Têmpro-Mandibular e dos Músculos da Mastigação, 2 ed. São Paulo: Santos, 2000. OKESON, J. P. Tratamento das Desordens Têmporo-Mandibulares e Oclusão. 4 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000. OKESON, J. P. Dores Orofaciais de Bell. 5 ed. São Paulo: Quintessence, 1998. RAMFJORD, S. P. , ASH M. M. Reflections on the Michigan oclusal splint. J. Oral Reab. v. 21, p. 491-500, 1994. SOLBERG, W. K., Disfunções e Desordens Têmporo Mandibulares. 2a ed. São Paulo: Santos, 1999. ZARB, G.A. et al. Disfunções da Articulação Temporomandibular e dos Músculos da Mastigação. São Paulo: Santos, 2000.

ANO II NÚMERO 09 - DEZEMBRO 2006 Que neste Natal aquela magia toda guardada durante todo o ano venha presente nos corações daqueles que festejam o amor. Que não apenas seja uma comemoração, mas um início para uma nova geração. O Natal simboliza nova vida, pois nele comemoramos o nascimento do Homem que modificou a nossa maneira de ver o mundo. Trazendo-nos amor e esperança. Que neste natal sejam confraternizados todos os desejos de um mundo melhor. Que todos estabeleçam um novo vigor de humanidade. E que nada seja mais forte do que a união daqueles que brindam o afeto entre eles. Feliz Natal e Próspero Ano Novo!!!   EQUIPE CDATM !       Terminamos mais um ano com nossas metas de trabalho cumpridas dentro do CDATM. Estamos contentes com o trabalho desenvolvido no centro, que tem ajudado a tantas pessoas que não tem condições de realizar o tratamento da DTM.       Queremos agradecer a todos pela ajuda, pela compreensão e pela determinação em transformar o CDATM em referência nacional.        Graça a esta dedicação iniciaremos em 2007  a III Turma da Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, que vai colaborar como as demais para o desenvolvimento de pesquisa científica e para que tenhamos formas de tratamentos eficientes e baratas.       Foram mais de 600 pacientes atendidos e tratados neste ano e nossa meta para o próximo ano é continuar o trabalho com a população carente, além de possibilitar que mais pessoas possam realizar a  especialização, o que colocará no mercado   profissionais   qualificados para        atender à população brasileira, já que o curso tem profissionais de várias partes do país.         Ótimo natal e um ano novo de muito progresso em suas vidas !        Coordenação do CDATM    2006 ANO DO IDOSO     MELHOR IDADE     E A DTM               Segundo dados da Organização Mundial da Saúde o Brasil ocupa a sexta posição entre os países que mais envelhecem no mundo. Em 1991 era 7,3 de idosos, em 2000 já representavam 8,6% do brasileiros e para 2025 estima-se que haverá cerca de 34 milhões de idosos.         Os cuidados com a saúde das pessoas da chamada melhor idade também devem aumentar. As principais condições clínicas que acometem o paciente geriátrico são as síndromes dolorosas.        Estatísticas Americanas dizem que 25% a 50% das pessoas com mais de 65 anos apresentam dor crônica.       São atendidos todos os anos no CDATM dezenas de idosos e seus casos clínicos são estudados pela equipe multidisciplinar, que possui uma profissional  com mestrado nos Estados Unidos em Odontogeriatria, doutora Mariele Pototski.       Segundo ela, o trabalho com os pacientes idosos do CDATM têm proporcionado uma melhoria na qualidade de vida deles, pois o tratamento ameniza as dores que sentem. " Os idosos muitas vezes têm próteses mal colocadas ou velhas, isso acaba causando a DTM neles e conseqüentemente a dor,mas depois que iniciam o tratamento melhoram e podem viver normalmente ", fala.       Muitos pacientes chegam ao CDATM com depressão devido há anos de sofrimento pela dor e o tratamento também visa o lado psicológico dos idosos, o que causa uma melhora em sua auto estima e suas relações sociais, concluiu. Neste boletim disponibilizamos um artigo científico sobre o assunto, para que os demais profissionais possam ter informações sobre o trabalho desenvolvido no centro. ARTIGO ESPECIAL  ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES GERIÁTRICOSTemporomandibular joint in senior patients   Autor-  Prof.: JOSÉ STECHMAN NETO - Coordenador do Centro de Diagnóstico e Tratamento da Articulação Têmpormandibular e Alterações Dento Faciais Funcionais(CDATM) – Universidade Tuiuti do Paraná (UTP) -Professor Adjunto da Disciplina de Oclusão Dentária da UTP. RESUMO O conhecimento da anatomia e fisiologia da articulação temporomandibular e o seu processo de envelhecimento torna-se fundamental para o entendimento das disfunções temporomandibulares, estando esta articulação, juntamente com os componentes funcionais do sistema, relacionada diretamente com várias funções vitais, como a mastigação, deglutição, a fonação e a respiração  que são alterados no decorrer da vida. UNITERMOS - ATM, DTM, Pacientes geriátricos  ABSTRACT The knowledge of the anatomy and physiology of the TMJ and its aging process becomes fundamental for the understanding of the dysfunctions temporomandibular disorder being this articulation, together with the functional components of the interlinked system directly with several vital functions that are altered in elapsing of the life.  UNITERMS TMJ, DTM, senior patients  INTRODUÇÃO A Articulação Temporomandibular, parte de um complexo Sistema é definida como “conjunto de estruturas anatômicas que, com a participação de grupos musculares especiais, possibilitam a mandíbula executar variados movimentos durante a execução de suas funções”. (FIGUN E GARINO,1989) .Poderíamos acrescentar que a ATM, junto com os ossos mandibulares e maxilares, dentes, músculos, nervos, vasos, periodonto, fazem parte de um complexo sistema, denominado sistema estomatognático, que atua em funções vitais do organismo tais como, respiração, deglutição, fonação e mastigação. Quando esta articulação não está fisiologicamente equilibrada,  a sua  capacidade de tolerância, adaptabilidade e remodelação é ultrapassada, estamos diante de uma Disfunção Temporomandibular; disfunção esta que tem  causas etiológias multifatoriais.  Aspectos morfológicos, hormonais, hábitos parafuncionais, psicológicos e estruturais estão relacionados, onde o papel da oclusão dentária, durante muitos anos, considerado como fator principal é questionado, mas, não descartado, pois segundo OKESON, 2000, a condição oclusal pode causar as DTMs através de dois mecanismos, a introdução de mudanças agudas e a instabilidade ortopédica, situação bastante comum quando nos deparamos com pacientes geriátricos, pois além do processo natural de envelhecimento das articulações, mudanças agudas e instabilidade ortopédica são comuns. ENTENDENDO A ATM “A Articulação Temporomandibular humana (ATM) é uma  articulação sinovial bicondilar e  biaxial. A Articulação temporomandibular rotacionam e  transladam de forma que os impulsos a partir dessas articulações ao Sistema Nervoso Central requerem uma integração que é de alguma forma diferente de outras articulações”. (ASH & RAMFJORD,1996). Esta complexa articulação do corpo humano é composto por três elementos principais: côndilo (cabeça da mandíbula), fossa mandibular e tubérculo articular do osso temporal (cavidade glenóide) e os tecidos conjuntivos associados, incluindo o disco articular (menisco) e a cápsula articular e a zona bilaminar. CÔNDILO (figura 1 ) Um côndilo adulto normalmente é maior no sentido médio lateral do que no sentido antero-posterior, tem uma forma que varia desde arredondados até achatados superiormente ou mais alongados posteriormente, pois do ponto de vista de adaptação o côndilo é claramente mais ativo e mais dinâmico dos elementos da ATM. Na normalidade o crescimento até a idade adulta se dá mais lateralmente. São formados por uma superfície óssea coberta por um tecido conjuntivo fibroso, desde o nascimento até a idade adulta. Com o envelhecimento a camada cartilaginosa vai sendo substituída por osso mantendo apenas uma fina camada de tecido conjuntivo fibroso na superfície condilar, e sas camadas mais profundas vão sendo gradualmente substituídas por osso. FOSSA MANDIBULAR             A fossa mandibular normalmente acompanha a forma do côndilo mandibular, tomando uma forma côncava em  forma de “S”:  mas os seus limites anatômicos podem ser bem delimitados. Na parte anterior está limitada pela eminência articular, a parte posterior localizada na região posterior e medial do arco zigomático, na porção escamosa do osso temporal, , além de ser bastante fina, abriga a placa timpânica (não articular), onde na fissura petrotimpânica inserem-se fibras elásticas que vem da parte posterior do disco articular. DISCO ARTICULAR (figura 2) O disco articular esta interposto entre o côndilo onde se prende fortemente nos pólos mediais e laterais através de ligamentos discais, e a fossa mandibular,. É uma estrutura bicôncava de tecido cartilaginoso denso – fibrocartilagem -, com sua porção central, bem delgada ( 1mm) , avascular , circundado pela sua porção periférico mais espessa  (2 a 3mm), inervada, vascularizada – lida a cápsula articular. A borda anterior do disco fusiciona-se também com fibras da porção superior do músculo pterigóideo lateral e posteriormente a fusão com a cápsula é intermediada com uma camada de tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras elásticas, bastante vascularizada e inervada conhecida com zona bilaminar ( LEANDRO &  NUNES, 2000), cuja parte superior contém elementos elásticos e está fixada na parte posterior da fossa mandibular e a parte inferior, fibrosa,  insere-se na borda inferior do côndilo da mandíbula. A região inferior da zona bilaminar junta-se pelo lado posterior, um amortecedor de gordura e tecido conjuntivo extremanente rico e vasos, o joelho retroarticular que amortece , como um sistema hidropneumático, as mudanças de posição do disco em movimentos da mandíbula. Estudos recentes sugerem que está parte posterior, bastante inervada e vascularizada desempenha importante papel no crescimento da ATM, snão desempenhando o mesmo papel no envelhecimento. O disco articular, na sua composição química é rico em colágeno e proteoglicanos, os glicosaminoglicanos (dermatan-sulfato, condroitin-sulafato, ácido hialurônico e heparan-sulfato), o que favorece a sua capacidade de remodelar-se de acordo com as funções, sendo coberto por uma fina camada de células sinoviais, as quais secretam o líquido sinovial, que lubrificam as superfícies interarticulares. O disco articular normalmente não  contém grandes quantidades de células de cartilagens ou de tecido calcificado e torna-se cada vez menos celular com o envelhecimento,. Com a idade e as variações mecânicas o disco articular sofrerá importantes modificações, pois ocorre a diminuição do conteúdo de água e de dermatan-sulfato, estudos indicam que pode ocorrer a perfuração do disco articular, normalmente situações  associadas ao estado dental e a função da ATM comprometida. (CARLSON,2000 alterando sua composição química normal que irá interferir nas funções  inerentes a ele, tais como Distribuir cargas Proteger cartilagem articular e osso subcondral das pressões Lubrificar a articulação (liquido sinovial) Permitir e facilitar os movimentos do côndilo Amortecedor. Além do exposto o disco articular divide a articulação em dois compartimentos um superior entre o disco e a fossa mandibular e um inferior entre a disco e o côndilo.  Continuação no próximo boletim CDATM .

ANO III NÚMERO 10 - FEVEREIRO 2007 -    EDITORIAL                Começamos o ano falando de dois assuntos importantes. Primeiro publicamos a segunda parte do artigo cientifico sobreARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES GERIÁTRICOS.      Recebemos vários e-mails de pessoas interessadas no assunto, por isso nesta edição também damos espaço para o relato de uma paciente  geriátrica, porque entendemos que sua história de vitória contra a dor deve ser divulgada e seu caso clínico analisado.        O CDATM presta atendimento a pacientes da terceira idade  que têm como queixas principais dificuldade para abrir a boca e mastigar, estalos nas articulações da face, dores irradiadas aos ouvidos, pescoço e nuca e dor de cabeça, procurando resolver dores e disfunções e mostrar suas histórias de luta contra a dor.        O segundo assunto é aCIRURGIA COMBINADA – PRÓTESE TOTAL DE ATM E ORTOGNATA. Numa entrevista ao nosso boletim o Dr. Luis Fernando Lobo, doutor e professor do curso de especialização do CDATM fala sobre a nova técnica, confira.                            ENTREVISTA CIRURGIA COMBINADA  PRÓTESE TOTAL DE ATM E ORTOGNATA   Professor Lobo DOUTOR  QUAL A IMPORTÂNCIA DESTE TIPO DE CIRURGIA? DR. LOBO      HOJE É UMA GRANDE PROPOSTA TERAPÊUTICA, A POSSIBILIDADE DE FAZERMOS UMA CIRURGIA COMBINADA - PRÓTESE TOTAL DE ATM E ORTOGNATA. HÁ POUCO TEMPO A CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL PERSEGUIA A POSSIBILIDADE DE SE REFAZER PROTETICAMENTE A ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR.       A SEMELHANÇA DAS ARTICULAÇÕES DO CORPO HUMANO QUE A ORTOPEDIA JÁ AS SUBSTITUÍA, A ATM AINDA ESTAVA EM FASE DE ESTUDOS DADA A SUA CARACTERÍSTICA PARTICULAR. HOJE COM ESTA PRÓTESE DA W LORENZ PODEMOS EM CASOS MAIS AGUDOS, COMO FRATURA COMINUTAS (MÚLTIPLOS FRAGMENTOS) OSTEOARTROSES SEVERAS, TUMORES, SUBSTITUIR A ATM DEVOLVENDO AO PACIENTE BOA QUALIDADE DE VIDA.          COM AS NOVAS TÉCNICAS PROPEDÊUTICAS E SEMIOLÓGICAS ALIADAS AS NOVAS POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS, A LONGEVIDADE DO SER HUMANO AUMENTOU MUITO, POR ISSO O OBJETIVO HOJE É DAR QUALIDADE DE VIDA A ESTES ANOS ACRESCIDOS.               UMA DEFORMIDADE SEVERA COMO, POR EXEMPLO, UMA ANQUILOSE, ONDE NÃO SOMENTE A ATM ESTÁ DEFORMADA, MAS TODO O DESENVOLVIMENTO FACIAL, TENDO A FALTA DE UM ESTÍMULO PARA O DESENVOLVIMENTO FACIAL UNI O BILATERAL, HAVERÁ UMA DEFORMIDADE ACENTUADA AO NOSSO PACIENTE. COM ESTA PRÓTESE QUE IRÁ SUBSTITUIR A ATM ANQUILOSADA, PODEMOS COMBINAR COM MODIFICAÇÕES FACIAL, O QUE PERMITE DEVOLVER A AUTO ESTIMA AO PACIENTE.                                           W.LORENZ

QUAL É A DESCRIÇÃO DA TÉCNICA?  DR. LOBO     A TÉCNICA UTILIZADA, COMBINA AS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIAS CLÁSSICAS DA CIRURGIA ORTIGNATA OSTEOTOTOMIA TIPO LE FORT I OU II PARA A MAXILA COM A OSTEOTOMIA SAGITAL DE RAMO PARA A MANDÍBULA. TODO O ESTUDO PREDICTIVO DEVE SER REALIZADO NORMALMENTE PARA SE ESTABELECER OS MOVIMENTOS MAXILO MANDIBULARES, QUE DEVEMOS FAZER DURANTE A CIRURGIA PARA ESTABELECERMOS UM NOVO POSICIONAMENTO E COM ISSO DEVOLVER A FUNÇÃO, A ESTÉTICA DO PACIENTE. DO LADO LESADO, UNI OU BILATERAL FAREMOS A INCLUSÃO DA PRÓTESE.    TECNICAMENTE A PRÓTESE SERA COLOCADA COM SEU COMPONENTE TEMPORAL ( POLIETILENO DE ALTA DENSIDADE) QUE FARÁ A VEZ DA FOSSA TEMPORAL E O COMPONENTE MANDIBULAR QUE FARÁ A VEZ DA CABEÇA DO CÔNDILO. ESTE SERÁ FIXADO NO RAMO MANDIBULAR. CASOS CLÍNICOS GERIÁTRICOS CDATM A HISTÓRIA DA ODETE GASPAR – 73 ANOS              Há dois anos  começou seu tratamento no CDATM, encaminhada pelo Posto de Saúde do Bairro Santa Quitéria em Curitiba.       Segundo seu relato durante anos sofria de dores de ouvido e acabou passando por vários médicos e finalmente sendo encaminhada do centro. "Tenho conhecidos  que são cirurgiões dentistas  e nem eles conseguiram detectar meu problema,mas no CDATM rapidamente comecei a receber tratamento e sentir as melhoras, eu pensei que nunca mais com seguiria viver sem dor, hoje sei que posso ", relata a paciente.         Aluno da Especialização tendo contato também com pacientes geriátricos do CDATM           Dona Odete é uma das pacientes dos alunos da especialização do CDATM  e teve seu diagnóstico correto graça a equipe multidisciplinar do centro.       Muitos idosos apresentam sintomas de Disfunção TÊmporomandibular e  outros profissionais de saúde não conseguem descobri o problema, isso porque  muitos problemas aparentemente não estão relacionados com a saúde bucal e os sintomas que aparecem geralmente como dor na região da face, da boca e dos olhos, podem estar ligados a outros problemas médicos como dor de ouvido, enxaqueca ou dificuldade visual.            Em muitos casos o dentista acaba sendo o último profissional consultado, mas é ele que pode indicar tratamentos para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Neste caso o tratamento envolve um aconselhamento psicológico,porque muitos idosos resistem a mudar hábito diário que pioram seu problema. Alterações simples da rotina diária também podem fazer a diferença. Essas mudanças se dão na eliminação de hábitos não funcionais como forçar os músculos da face para mascar chicletes, roer unhas ou ainda segurar um telefone.

ARTIGO ESPECIAL  ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES GERIÁTRICOSTemporomandibular joint in senior patients CONTINUAÇÃO RESUMO - O conhecimento da  anatomia e fisiologia da articulação tempormandibular e o seu processo de envelhecimento torna-se fundamental para o entendimento das funções têmporomandibulares, estando esta articulação, juntamente com os componentes funcionais do sistema, relacionada diretamente e com várias funções vitais, como a mastigação,deglutição, a fonação e a respiração que são alterados no decorrer da vida. CÁPSULA ARTICULAR             A cápsula articular envolve as ATMs, inserindo-se superiormente ao osso temporal inferiormente ao colo do côndilo. Anteriormente fibras do músculo pterigóideo lateral se fusionam com as fibras da cápsula, lateralmente as fibras capsulares são fortalecidas pelo ligamento têmporomandibular e medialmente pelo ligamento esfenomandibular. Na região posterior fusicionam-se com a zona bilaminar. Internamente a cápsula articular apresenta uma camada de células sinoviais e externamente veias, nervos e fibras colágenas. É importante ressaltar que a cápsula junto com os ligamentos laterais (discais) dará suporte à articulação e limitará os movimentos desta. (LEANDRO & NUNES, 2000). Solberg et al, afirmam que a inserção inferior da cápsula articular, permite uma movimentação um pouco maior. CARTILAGEM ARTICULAR             A cartilagem articular representa um tecido conectivo altamente especializado, composto por uma densa matriz extracelular e células, como condroblastos ou condrócitos fundamentalmente, e alguns poucos fibroblastos (LEANDRO & NUNES, 2000). Diferente de outras articulações do corpo humano, este tecido que recobre as estruturas ósseas não é composto de cartilagem hialina, mas sim de um tecido fibroso, que consiste basicamente em uma zona proliferativa de células reprodutoras, que funcionam como progenitoras, que fornecem células para a cartilagem de crescimento. Tais células transformam-se em condroblastos e elaboram uma matriz extracelular, que consiste nos proteoglicanos e no colágeno tipo II, formando matriz extracelular da cartilagem.     Simultaneamente há um aumento de tamanho dos condroblastos. Depois de produzida, ocorre ossificação endocondral que envolve a mineralização da cartilagem, invasão vascular, perda de condrócitos e diferenciação dos osteoblastos para produzir osso na estrutura cartilaginosa mineralizada. As fibras que contém a cartilagem articular são firmemente arranjadas e capazes de suportar as forças do movimento mandibular, possuindo uma capacidade de reparo muito maior que a cartilagem hialina, sendo ainda menos susceptíveis aos sinais de envelhecimento. LÍQUIDO SINOVIAL              O fluído sinovial representa basicamente um dialisado de plasma sanguíneo, produzido por células que recobrem as superfícies articulares, chamadas células sinoviais (membrana sinovial), e caracterizadas por elevadas taxas metabólicas, capacidade regenerativa, proliferativa e secretora de substâncias que agregam o líquido sinovial, As células sinoviais controlam não somente a qualidade, mas também a quantidade de líquido sinovial. A quantidade de líquido sinovial é bastante exígua, só aumentando em casos de processos inflamatórios (sinovite).            Como as superfícies articulares são avasculares, o fluído sinovial age como um meio de prover as necessidades metabólicas destes tecidos. O fluido sinovial também age como lubrificante das superfícies articulares através de dois mecanismos básicos – a lubrificação periférica – que ocorre quando a articulação se move e o fluído sinovial é forçado de uma área de cavidade contra a outra, e o segundo mecanismo – lubrificação saturada – durante a função mandibular, forças são geradas, levando uma pequena quantidade de liquido sinovial para fora e para dentro dos tecidos. Forças compressivas prolongadas podem esgotar esta fonte de lubrificação com o passar dos anos. CINESIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR           Entende-se a articulação têmporomandibular (ATM) como uma articulação particular , pois sendo uma articulação dupla onde um osso (mandíbula), o único que se mobiliza, se articula com dois ossos (porção escamosa do osso temporal), interposta por uma fibrocartilagem, que faz as vezes de um outro osso, mas rica em proprioceptores e com uma grande capacidade de adaptação como visto anteriormente, devido a sua composição química, onde os ossos são revestidos por uma camada de tecido fibroso, diferente das maioria das outras articulações que são revestidas por cartilagem hialina, outra excessão é a articulação acromiclavicular e a esternoclavicular, que unem o esterno ao esqueleto apendicular.              Para que a ATM possa desempenhar os seus movimentos para executar as suas funções é necessário que os músculos que agem sobre ela atuem, na execução dos movimentos de abertura, fechamento, retrusão, propulsão, protrusão, lateralidade, movimentos estes necessários para que o sistema estomatognático possa desempenhar o seu papel nas funções em que atua. Para a execução destes movimentos normalmente grupos de músculos atuam, eles não agem individualmente, que vão fazer com que a ATM rotacione e/ou translade.             No movimento de fechamento mandibular, que requer a elevação do músculo masseter, pterigóideo medial, cabeça superior do pterigóideo lateral e a porção anterior do temporal, o disco articular deve ser mantido acompanhando a cabeça da mandíbula(côndilo) até a obtenção dos contatos oclusais estáveis.            No movimento da abertura bucal, onde ocorre um abaixamento da mandíbula, ao cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral, o ventre anterior do digástrico mais o milo-hioideo, são responsáveis por este movimento, onde o disco deve ser mantido posicionado, tanto no movimento de rotação, inicio da abertura até 2,0 à 2,5 cm em média, até o final desta abertura com movimento do côndilo de rotação e média 4,5 à 5,5 cm, partindo de uma posição de tônus muscular mínimo (repouso), no movimento de abertura os dentes não participam.            Os movimentos mandibulares de protrusão a cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral, mais parte dos músculos elevadores atua, possibilitando ao sistema o desempenho de funções de proteção deste sistema, conhecida como guia anterior, quando no movimento protrusivo os dentes incisivos inferiores contatam com os incisivos centrais superiores, evitando desta forma que ocorra contato de dentes posteriores, possibilitando desta forma um "repouso" dos músculos elevadores, o que aumentaria consideravelmente a pressão que seria exercida sobre o côndilo., quando movimenta-se a mandíbula para trás, as fibras posteriores do músculo temporal atuam.              Nos movimentos laterais, temos situações distintas onde a combinação dos músculos da elevação, particularmente a parte posterior do músculo temporal, retrai para o lado que esta seno executado o movimento, e atuação do músculo pterigoídeo lateral estira no lado oposto, propiciando que o disco articular tenha uma compressão maior no lado que este movimento é executado, aumentando o espaço intra articular do lado oposto, que excursiona mais, guiados pelos dentes posteriores (função grupo) ou como preconiza-se, guiados pelo canino ( função canina), sem contato posterior. Daí a importância de um ciclo mastigatório bilateral, para manter-se as estruturas musculares e articulares funcionando harmônica e equilibradamente, nos no ensejo de uma mastigação unilateral, teremos um desenvolvimento maior do côndilo no lado que se mastiga, produzindo assim uma assimetria entre as articulações. O ENVELHECIMENTO DAS ARTICULAÇÕES              O osso é constituído por uma porção protéica, a matriz óssea, constituída de tecido conjuntivo denso, proteínas de natureza variável e de substância fundamental, impregnada pela outra parte, a parte mineral, composta fundamentalmente por cristais de hidroxiapatita. Com o envelhecimento, os ossos adquirem quantidades progressivas de minerais, o que aumenta a sua densidade, contrastando com a diminuição de massa óssea.            No tecido ósseo temos dois tipos fundamentais de estrutura, o osso cortical ou compacto, como a mandíbula, que faz parte de ¾ da massa total esquelética, porém somente 1/3 da superfície total (BORELLI, A.) e o osso trabecular ou esponjoso, como a maxila, ocorrendo uma transição gradual durante o envelhecimento do indivíduo, pelas influências biomecânicas e atividades metabólicas.              As superfícies ósseas são divididas em quatro partes: periosteal, intracortical, endocortical e trabecular. Considera-se o envelope ósseo formado por duas partes: o envelope periosteal e o envelope endosteal, com suas três divisões: trabecular, endocortical e intracortical. No processo de envelhecimento há um aumento do osso subperiosteal, com perda do osso adjacente do endósteo.              Tanto o osso cortical como o osso trabecular são constituídos de lamelas, que são concêntricas e se mantém paralelas por extensões de 50 µm. No osso não lamelar, as fibras são colocada de modo irregular, sendo primitivamente depositado onde não existia osso pré-formado que será em breve reabsorvido pelo osso lamelar, não sendo, portanto, susceptível às alterações hormonais e/ou metabólicas, favorecendo a consolidação das fraturas ósseas, mesmo em portadores de osteoporose, pois sendo formado pela condensação rápida e coordenada de fibras sem a necessidade de um arcabouço prévio, agrupando-se em nódulos que se unem e acabam por mineralizar-se rapidamente.              Durante a vida do individuo pode-se dizer que a massa óssea pode ser dividida em três períodos, sendo que o pico de massa óssea é alcançada dos dos 30 aos 40 anos, chegando a ser 30% maior nos homens que nas mulheres. Alguns anos depois, inicia-se o terceiro período, onde ocorrem a diminuição progressiva da massa óssea, sendo maior a perda de osso trabecular. A perda da massa óssea esta em torno de 0,3% nos homens e 1% nas mulheres, acentuando-se 5 anos após a menopausa, independente de raça, ocupação habitual, hábitos alimentares, atividades físicas, situação econômica, geográfica ou momento histórico ( BORRELLI, A .).             O côndilo comporta-se como um osso cortical axial, que tem metabolismo mais acentuado, favorecendo durante o longo dos anos a sua remodelação sendo mais frequente àntero-lateralmente, as disfunções do sistema estomatognático, induzem , inúmeras vezes, estas remodelações, que ocorrem em múltiplos focos ativos de quatro a oito meses, onde as células precursoras transformam-se em osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea. Quando termina esta fase, existem áreas irregulares e os osteoclastos desaparecem. Após um período de quietude, surgem os osteoblastos, que irão repor o osso reabsorvido.              Após o período de crescimento não existe formação do osso lamelar sem reabsorção prévia, havendo por um breve período, equilíbrio. No envelhecimento ocorre um aumento das atividades osteoclásticas em relação aos osteoblastos, com o termino de atividade da unidade de remodelação óssea.             Durante o processo de envelhecimento biológico, não apenas os ossos, mas todas as estruturas componentes são atingidas, inclusive a articulação têmporo-mandibular, que diferente de outras articulações somáticas tem a sua parte óssea recoberta por tecido fibroso, em vez de cartilagem hialina, face a este fato, o envelhecimento das articulações têmporo-mandibulares, ainda não é muito claro, pois além do processo normal de envelhecimento tem-se as hábitos parafuncionais, instabilidade ortopédica, a perda dos dentes, impossibilidade de repouso articular, entre outras.               Sabe-se, no entanto, que a cartilagem que compõe a articulação tèmporo mandibular, é essencialmente substituída por osso perto do início da 4a década de vida. No fundo da camada articular, onde havia cartilagem de crescimento subcondral, há uma camada calcificada de cartilagem parcialmente mineralizada, ou osso tipo condróide, dentro do qual ilhas de cartilagem hialina podem ser encontradas até em idade avançada. (CARLSON, D. S., 2000). Pode-se concluir que uma vez que o revestimento ósseo está presente, o crescimento ativo do côndilo para, apesar da remodelagem progressiva e regressiva do côndilo permanecer por toda a vida.        Com respeito a fossa articular, Carlson, D. S.(2000), afirma que até a 5a década de vida esta torna-se mais profunda à medida que o tubérculo articular continua crescendo para baixo. No entanto, depois desta década o tubérculo articular tende a tornar-se mais achatado, especialmente nos indivíduos que se tornaram parcial ou completamente desdentados e reduziram a fora aplicada sobre o tubérculo. AS ARTROPATIAS MAIS COMUNS NO IDOSO              Durante o processo de envelhecimento biológico s todas as estruturas componentes do indivíduo sofrem processo de envelhecimento, ocorrendo alterações nas estruturas ósseas, nas articulações, nos tendões, nos músculos, nas várias regiões do organismo.               Nos ossos ocorre uma diminuição progressiva, tanto da matriz quanto dos minerais, atuando para isso fatores que variam desde o uso até questões hormonais. Nos músculos e ligamentos (tendões), também sofrem processos de envelhecimento, nos músculos ocorre uma diminuição de força, atrofia e fibrose já nos ligamentos aprece irregularidades no tamanho das fibras colágenas, com diminuição de fibras recém-formadas e das fibras elásticas, sendo assim, vários ligamentos (tendões) estão sujeitos a rupturas espontâneas, principalmente em locais com maior solicitação biomecânica, como ocorre com as articulações têmporomandibulares.         Nas articulações, propriamente tidas, ocorrem processos degenerativos da cartilagem articular, que vai gradativamente perdendo suas propriedade de elasticidade e sua capacidade de resistir a deformação, surgindo as artropatias: • artrites degenerativas o osteoartrose o osteartrite o hiperostose esquelética idiopática difusa • artrite reumatóide • reumatismo de partes moles o Fibromialgia • artrites microcristalinas o Gota o Pseudogota ou condrocalcinose • poliartrites BIBLIOGRAFIA CARVALHO Fº E. T. et al. 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